Η παγκόσμια απειλή των ανθεκτικών παθογόνων μικροοργανισμών
Διαβάστηκε 359 φορές

Η Παγκόσμια Κοινότητα και τα θεσμικά της όργανα που είναι υπεύθυνα για θέματα υγείας, έστω και αργά, αντελήφθησαν ότι το πρόβλημα της συνεχώς αυξανόμενης αντοχής των παθογόνων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, δεν λύνεται μόνο με την παραγωγή ολοένα και νεότερων αντιβιοτικών. Είναι εμφανές ότι η μέθοδος αυτή δεν απέδωσε στον «πόλεμο» του ανθρώπου με τα μικρόβια και σήμερα οι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί στα αντιβιοτικά αποτελούν πραγματικά παγκόσμια απειλή.

Στο κείμενο αυτό θα γίνει προσπάθεια να αποτυπωθεί το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής στα φάρμακα επάνω σε άλλη βάση, πέρα από τους πίνακες, τις καμπύλες, τους αριθμούς και τα ποσοστά, αλλά στη βάση της Παγκόσμιας Ισορροπίας. Στο επίπεδο της συνύπαρξης, μια και το γονιδίωμα (μικροβίωμα) των μικροοργανισμών που κατοικούν στο ανθρώπινο σώμα είναι όσο και το σύνολο του ανθρώπινου γονιδιώματος.

Στόχος αυτής της προσέγγισης είναι η ανάπτυξη ικανοτήτων στον άνθρωπο, που θα αποτρέπουν την μετατροπή των μικροβίων με τα οποία συνυπάρχει, σε παθογόνα.

Η αφορμή για τους νέους προβληματισμούς στο θέμα της μικροβιακής αντοχής, αποτέλεσε η πρόσφατη έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η οποία παρέθεσε στοιχεία που αφορούν στην αντοχή, κυρίως όμως αποτύπωσε τις ελλείψεις που σχετίζονται με την καταγραφή και την αξιολόγηση του προβλήματος.

Πιο συγκεκριμένα, η έκθεση αυτή καταλήγει στα παρακάτω βασικά συμπεράσματα:

α) Παρατηρούνται πολύ υψηλά ποσοστά αντοχής τόσο σε νοσοκομειακές λοιμώξεις, όσο και σε λοιμώξεις της κοινότητας, σε όλα τα σημεία του πλανήτη. Αυτές αναφέρονται κυρίως στα παθογόνα: E.coli, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Shigella species, Salmonella nontyphoidal.

β) Παρατηρούνται βασικές ελλείψεις στη μεθοδολογία καταγραφής της μικροβιακής αντοχής, στο συντονισμό, καθώς και στη διαχείριση των στοιχείων.

γ) Η καταγραφή της πολυανθεκτικής φυματίωσης είναι ατελής, παρά τη σοβαρότητα του προβλήματος.

δ) Εμφανίζονται κρούσματα αντοχής σε ανθελονοσιακά φάρμακα.

ε) Διαπιστώνεται μεταφορά αντοχής σε βασικά φάρμακα κατά του HIV από ασθενή σε ασθενή.

Το παρελθόν της μικροβιακής αντοχής είναι πλούσιο. Μετά το τέλος του Δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου περιγράφονται περιπτώσεις στελεχών σταφυλοκόκκου ανθεκτικών στην πενικιλλίνη, αυτό που σήμερα είναι καθεστώς. Έκτοτε, η ιατρική κοινότητα αντέδρασε, αλλά με τρόπο που εκ των υστέρων απεδείχθη αναποτελεσματικός. Ως καταλληλότερη λύση επελέγη τότε η έρευνα προς την κατεύθυνση της ανακάλυψης και της παραγωγής νέων αντιβιοτικών ουσιών, οι οποίες θα έδιναν περιθώριο τουλάχιστον 15- 20 ετών μέχρι να χρειαστεί η ανθρωπότητα κάτι καινούργιο για να το αντικαταστήσει. Έτσι, οι δεκαετίες που περιλαμβάνονται από το 1930 έως και τη δεκαετία του 1960, απετέλεσαν τη «χρυσή εποχή» της παραγωγής νέων αντιβιοτικών ουσιών, που συνοδεύθηκε ταυτόχρονα με την ανακάλυψη νέων διαγνωστικών μεθόδων και την εξέλιξη των παλαιότερων μεθόδων αναγνώρισης και ταυτοποίησης των παθογόνων μικροοργανισμών (Εικόνα 1).

Η προσπάθεια αυτή παρά το γεγονός ότι ήταν σημαντική, απεδείχθη μάταιη. Ο πόλεμος μεταξύ του ανθρώπου και του μικρόκοσμου των βακτηριδίων, ιών και μυκήτων, είχε και έχει ένα μόνο νικητή και ο νικητής αυτός, είναι τα παθογόνα.

Οι προκαρυωτικοί οργανισμοί (βακτηρίδια) «ανακάλυψαν» τα αντιβιοτικά εκατομμύρια χρόνια πριν, καθώς η επιβίωσή τους ήταν άμεσα συνδεδεμένη με την αντίστασή τους στα φυσικά αντιβιοτικά.

Ποια από τα παραπάνω στοιχεία πρέπει να συγκρατήσει και να επεξεργασθεί ο άνθρωπος;

Πρώτον, τα αντιβιοτικά πέρα από την καταστρεπτική τους δύναμη έναντι του βακτηριδίου στόχου, ενισχύουν και ισχυροποιούν έμμεσα τα βακτηρίδια που παρουσιάζουν φυσική αντοχή, διότι τα καθιστούν κυρίαρχα της χλωρίδας.

Δεύτερον, η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών από μόνη της δεν οδηγεί στη δημιουργία ανθεκτικών παθογόνων. Η υπερκατανάλωση, απλώς αυξάνει την ταχύτητα με την οποία εμφανίζεται το φαινόμενο της αντοχής. Έτσι, ακόμα και αν με κάποιο τρόπο σταματούσε παντελώς η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών, θα εξακολουθούσει η παραγωγή ανθεκτικών στελεχών, απλώς αυτό θα γινόταν με χαμηλότερη ταχύτητα.

Τρίτον, τα μικρόβια έχουν «ανακαλύψει» τα αντιβιοτικά που στρέφονται προς τους δομικούς τους στόχους και έχουν αναπτύξει μηχανισμούς προστασίας. Πρόσφατα ανακαλύφθηκαν βακτηρίδια σε υπόγειες σπηλιές, που ενδημούσαν επάνω στη γη περισσότερο από τέσσερα εκατομμύρια χρόνια πριν, με εκτεταμένη αντοχή στα αντιβιοτικά. Το πιο εντυπωσιακό δε ήταν, ότι εμφάνιζαν αντοχή σε συνθετικά αντιβιοτικά τα οποία δεν υπήρχαν στην γη πριν από τον 20ό αιώνα. Σύμφωνα με τα παραπάνω, μπορούμε να ισχυριστούμε ότι όλοι οι δομικοί στόχοι των μικροοργανισμών που έχουμε επιλέξει για την εξόντωσή τους, είναι «παλαιοί» στόχοι και η ανακάλυψη καινούργιων είναι επιβεβλημένη, αν η ανθρωπότητα επιθυμεί να συνεχίσει τον πόλεμο με την ίδια φιλοσοφία. Μέχρι αυτή τη στιγμή, η υπάρχουσα προσπάθεια έχει σώσει εκατομμύρια ζωές στον πλανήτη, από την άλλη όμως πλευρά, απειλεί το θαύμα που έφεραν μαζί τους τα αντιβιοτικά. Αναπόφευκτα, ύστερα από αιώνες χρήσης των αντιβιοτικών, δεν θα υπάρχουν ευάλωτοι δομικοί στόχοι των μικροβίων και θα οδηγηθούμε στην ολοκληρωτική διακοπή της δημιουργίας νέων φαρμάκων, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την ανθρωπότητα.

Με βάση τα παραπάνω, σε πρόσφατη ανακοίνωσή του το Παγκόσμιο Οικονομικό Βήμα (World Economic Forum), καταλήγει: «…τον μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανθρωπότητα αποτελεί η ανεξέλεγκτη εξέλιξη της αντοχής στα αντιβιοτικά. Ζούμε σε ένα κόσμο βακτηριδίων και ποτέ δεν θα μπορέσουμε να βρεθούμε μπροστά από την ικανότητα εξέλιξής τους. Οι αντοχές της ανθρωπότητας θα φανούν από το πόσο “πίσω” θα μείνουμε σε αυτή τη κούρσα».

Οι μέχρι τώρα πρακτικές, όπως ο έλεγχος των λοιμώξεων, η ορθή χρήση των αντιβιοτικών, η επιτήρηση της χρήσης αντιβιοτικών ουσιών και η ανάπτυξη καινούργιων αντιβιοτικών, αποτελούν χρήσιμα όπλα τα οποία πρέπει να χρησιμοποιηθούν με σύνεση, ώστε να ανακοπεί αυτή τη πορεία.

Πέρα από αυτό όμως είναι σημαντικό να επενδύσουμε σε νέες πρακτικές-στρατηγικές οι οποίες μπορούν να βοηθήσουν να ξεπεραστεί αυτό το αδιέξοδο.

Οι στρατηγικές αυτές βασίζονται σε 5 βασικές αρχές.

1) Πρόληψη της ανάπτυξης λοίμωξης

Το σκέλος αυτό της πρόληψης είναι τεράστιας σημασίας, καθώς αφορά τους μηχανισμούς που θα χρησιμοποιηθούν ώστε να μειωθεί ο ρυθμός επίσκεψης του πληθυσμού σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και κυρίως σε νοσοκομεία όπου «κατοικούν» τα πιο ανθεκτικά παθογόνα.

Ο έλεγχος της τροφικής αλυσίδας αποτελεί τομέα στόχο, καθώς η ποιό- τητα της διατροφής, η αλόγιστη χρήση φαρμάκων, κυρίως των αντιβιοτικών, διαταράσσει τη χλωρίδα του πληθυσμού και ενθαρύνει την εμφάνιση ανθεκτικών παθογόνων.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η προσπάθεια για τη μη χρήση πλαστικών συσκευών στις μονάδες εντατικής θεραπείας, για τη στάγδην χορήγηση φαρμάκων, οι ρινικοί καθετήρες για τη χορήγηση αντιβιοτικών, οι διαδερμικοί καθετήρες, ώστε να αποφεύγεται ο αποικισμός των διαφόρων καθετήρων από παθογόνα.

Τέλος, η χρήση και η δημιουργία νέων αποτελεσματικών εμβολίων μπορεί να οδηγήσει στην εξάλειψη νοσημάτων και τον περιορισμό των λοιμώξεων από ανθεκτικά μικρόβια (pneumococcus, staphylococcus).

2) Περιορισμός της εξάπλωσης ανθεκτικών παθογόνων

Οι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί παρουσιάζουν ενδιαφέρουσα γεωγραφική κατανομή, η οποία εμφανίζει κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά (Εικόνα 2). Παρουσιάζεται για παράδειγμα το φαινόμενο όπου χώρες με οργανωμένα συστήματα υγείας και υψηλό επίπεδο διαβίωσης να παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών και ενδονοσοκομεια- κών λοιμώξεων, έναντι ολιγότερο ανεπτυγμένων, γεγονός που οφείλεται κυρίως στην προσπάθεια που έχουν καταβάλει αυτές οι χώρες να αντιμε- τωπίσουν τη διασπορά. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα της Μεγάλης Βρετανίας, η οποία στις αρχές του 21ου αιώνα εμφάνιζε ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό λοιμώξεων από ανθεκτικό σταφυλόκοκκο (>40%, MRSA), ενώ ύστερα από δοκιμή διαφόρων πρακτικών διαπιστώθηκε πως η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι αυτή του ελέγχου όλων των εισαγωγών στο νοσοκομείο για φορεία από MRSA με τη χρήση PCR, ώστε να υπάρχει γρήγορο αποτέλεσμα και απομόνωση του ασθενούς, αν αυτό είναι απαραίτητο (cohorting). Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μέσα σε 10 χρόνια να υπάρξει μείωση του MRSA κάτω του 15% και κατά συνέπεια να εγκαταλειφθεί η βανκομυκίνη ως φάρμακο πρώτης εκλογής για τον σταφυλόκοκκο και να αντικατασταθεί από τις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες.

3) Ανάπτυξη βιοχημικών δοκιμασιών υψηλής ευαισθησίας

Η πρώιμη χρήση αντιβιοτικών συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την αδυναμία διαχωρισμού μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής λοίμωξης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Η χρήση γρήγορων δοκιμασιών χαμηλού κόστους και υψηλής ειδικότητας και ευαισθησίας, θα βοηθούσε σημαντικά στον περιορισμό της αδόκιμης χρήσης αντιβιοτικών.

4) Εναλλακτικές μορφές θεραπείας και αποφυγή χρήσης αντιβιοτικών

Η μέθοδος αυτή βασίζεται στη θεωρία ότι συχνά τα συμπτώματα της λοίμωξης δεν σχετίζονται με τη βλαπτικότητα του αιτιολογικού παράγοντα, αλλά με την ανοσολογική απάντηση στον εισβολέα και τη γενικότερη αντίδραση του ξενιστή. Με αυτή τη λογική, μετατρέποντας την ανοσολογική απάντηση, εμποδίζοντας για παράδειγμα την πρόσβαση του μικροβίου σε μηχανισμούς του ξενιστή που βοηθούν τον πολλαπλασιασμό του, μπορεί να κατασταλεί η λοίμωξη χωρίς να εξοντώνεται το παθογόνο. Παράδειγμα αποτελεί ένα καινούργιο αντιβιοτικό (LpxC inhibitors), το οποίο εμποδίζει τη σύνθεση των λιποπολυσακχαριδών των αρνητικών κατά gram βακτηριδίων, με αποτέλεσμα να μην εξοντώνει μικροοργανισμούς όπως το Acinetobacter baumannii, αλλά να το εμποδίζει να προκαλέσει νόσο. Άλλα παραδείγματα περιλαμβάνουν την χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, λευκών αιμοσφαιρίων και προβιοτικών.

5) Αλλαγή της νομοθεσίας που αφορά τη χρήση νέων αντιβιοτικών

Ένα από τα μεγαλύτερα εμπόδια στην εξέλιξη νέων αντιβιοτικών ουσιών για την αντιμετώπιση νέων επικίνδυνων λοιμώξεων, σχετίζεται με την αυ- στηρή νομοθεσία που αφορά την αδειοδότηση. Πρόσφατα, η Infectious Diseases Society of America (IDSA), πρότεινε την εφαρμογή ενός προγράμ- ματος με την ονομασία Limited Population Antibiotic Drug (LPAD), το οποίο έχει ως σκοπό τη χορήγηση άδειας για χρήση φαρμάκων σε λοιμώξεις με πολύ υψηλά επίπεδα θνητότητας, χωρίς να απαιτούνται μεγάλες σε έκταση μελέτες. Με αυτή τη λογική, κάποια αντιβιοτικά με πολύ περιορισμένο φάσμα θα μπορούν να λάβουν έγκριση χρήσης, ώστε να αποφευχθεί η υπερκατανάλωση άλλων φαρμάκων. Το τελικό αποτέλεσμα θα είναι η έγ- καιρη αντιμετώπιση ασθενών με ειδικές λοιμώξεις (π.χ. μονοκλωνικά αντι- σώματα έναντι του ιού του Έμπολα), με παράλληλη ενθάρρυνση της βιομηχανίας να επενδύσει σε τέτοια φάρμακα.

Τέλος, οποιαδήποτε παρέμβαση έχει ως στόχο να εμποδίσει την εξέλιξη της μικροβιακής αντοχής, πρέπει να είναι ασφαλής για τους ασθενείς, να είναι προσαρμοσμένη στις τοπικές ανάγκες και να υποστηρίζεται από ιδρύ- ματα, γιατρούς και κυβερνήσεις. Η ενημέρωση και η εκπαίδευση γονέων και ασθενών είναι απαραίτητη, ώστε να γίνει κατανοητό γιατί μια τέτοια προ- σπάθεια έχει κυρίως μακροπρόθεσμο όφελος Βασικό αλλά αναπάντητο ερώτημα είναι ποιο είναι το ασφαλές ποσοστό συνταγογράφησης αντιβιοτικών το οποίο δεν θα βλάπτει τους ασθενείς και δεν θα τονώνει το φαινόμενο της αντοχής. Στην παρακάτω αναπαράσταση επιχειρείται να σχηματοποιηθούν βασικές και απαραίτητες ενέργειες- εργαλεία ώστε να παρέχονται οι αποδείξεις για τις αλλαγές που επιχειρούνται στον τομέα της (Εικόνα 3). Πρέπει λοιπόν να καταγράφονται οι πιθανές παρενέργειες από τη μείωση της συνταγογράφησης, να προσδιορίζονται οι πιθανές λύσεις, οι οποίες θα εφαρμόζονται με σκοπό τη μεγαλύτερη ασφά- λεια των ασθενών.

Το πρόβλημα της αντιμικροβιακής αντοχής αφορά την καθημερινή κλινική πράξη, από τη συνταγογράφηση του κατάλληλου αντιβιοτικού στην ενδεικνυόμενη δόση για την αντιμετώπιση της οξείας μέσης ωτίτιδας, μέχρι τη διακοπή της χορήγησης ευρέος φάσματος αντιβιοτικών σε ασθενείς με αρχική διάγνωση τη σηψαιμία. Παρότι η χορήγηση αντιβιοτικών συχνά παρέχει ένα αίσθημα προσωρινής ασφάλειας, είναι εξίσου σημαντικό για τους ασθενείς και το μικροβίωμα να περιοριστεί η χρήση τους όπου αυτό είναι εφικτό.

 

 

 

Βιβλιογραφία

1. WHO, Antimicrobial resistance: global report on surveillance, 2014.

2. Howell L et al, World Economic Forum, 2013.

3. Bhullar K, Waglechner N, Pawlowski A et al: Antibiotic resistance is prevalent in an isolated cave microbiome. PLoS One 2012, 7(4):e34953.

4. IDSA. White paper: recommendations on the conduct of superiority and organ- ism specific clinical trials of antibacterial agents for the treatment of infec- tions caused by drug resistant bacterial pathogens. Clin Infect Dis 2012;55:1031-46.

Ομιλία του Επίκουρου Καθηγητή κου Ν. Σπυρίδη στο 34ο Μετεκπεδευτικό Σεμινάριο Παιδιάτρικής που πραγματοποιήθηκε στις 8 & 9 Νοεμβρίου 2014.

Η Παγκόσμια Κοινότητα και τα θεσμικά της όργανα που είναι υπεύθυνα για θέματα υγείας, έστω και αργά, αντελήφθησαν ότι το πρόβλημα της συνεχώς αυξανόμενης αντοχής των παθογόνων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, δεν λύνεται μόνο με την παραγωγή ολοένα και νεότερων αντιβιοτικών. Είναι εμφανές ότι η μέθοδος αυτή δεν απέδωσε στον «πόλεμο» του ανθρώπου με τα μικρόβια και σήμερα οι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί στα αντιβιοτικά αποτελούν πραγματικά παγκόσμια απειλή.