Γρίπη: Πρόληψη και Θεραπεία με Αντιικά Φάρμακα

Γράφει ο Παναγιώτης Σπυρίδης

Αναπλ. Καθηγητής Παιδιατρικής

Παναγιώτης Σπυρίδης

Διαβάστηκε 1,875 φορές

Η γρίπη είναι νόσος του αναπνευστικού συστήματος, που οφείλεται στον ιό της γρίπης Α ή Β και προκαλεί επιδημίες σε ολόκληρο τον πλανήτη κάθε χρόνο και σε εποχές του έτους, που διαφέρουν από περιοχή σε  περιοχή.

Μερικές κατηγορίες παιδιών βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν σοβαρή γρίπη ή να εμφανίσουν τις πολύ σημαντικές επιπλοκές της.

Τα παιδιά αυτά του αυξημένου κινδύνου, περιέχονται στο άρθρο μας «εμβολιασμός για γρίπη».

Σε υγιή παιδιά, η νόσος είναι ιάσιμη και παρέρχεται χωρίς προβλήματα, παρά ταύτα, ακόμη και στα παιδιά αυτά μπορεί, μη προβλέψιμα, να γίνει επικίνδυνη.

Ο εμβολιασμός των ευπαθών παιδιών αποτελεί τον καλύτερο τρόπο προστασίας τους, όμως η φαρμακευτική αγωγή με ειδικά φάρμακα είναι συχνά απαραίτητη με την μορφή της προφύλαξης ή της θεραπείας , επειδή κάποιοι μικροί ευπαθείς ασθενείς δεν εμβολιάσθηκαν, επειδή υπήρχε αντένδειξη για τον εμβολιασμό ή η κατάσταση της υγείας τους δεν επέτρεπε την ισχυρή ανοσοποίηση από τον εμβολιασμό (αποτυχία εμβολιασμού) ή τέλος οι γονείς τους δεν φρόντισαν να τους εμβολιάσουν.

Η φαρμακευτική θεραπεία είναι απαραίτητη στις παραπάνω κατηγορίες των ασθενών, όταν εμφανίσουν γρίπη παρά τον εμβολιασμό ή διότι δεν εμβολιάσθηκαν. Η θεραπευτική αγωγή πρέπει να αρχίσει το ταχύτερο δυνατόν από την έναρξη των συμπτωμάτων, για να είναι περισσότερο αποδοτική.

Ιδιαιτερότητες του κυκλοφορούντος ιού γρίπης Η3Ν2

Κατά την περίοδο της γρίπης 2014-2015, τα περισσότερα κρούσματα που ταυτοποιήθηκαν είχαν ως αίτιο τον ιό Η3Ν2, τα μισά όμως από αυτά τα στελέχη ήταν αντιγονικώς διαφορετικά (drifted),  με αποτέλεσμα η παραχθείσα ανοσία από τον εμβολιασμό να είναι ελλιπής και τα εμβολιασμένα άτομα να έχουν περιορισμένη αντίσταση.  Η παραπάνω συμπεριφορά του Η3Ν2, κατέστησε τα φάρμακα περισσότερο σημαντικά, μια και τα άτομα αυτά είχαν ανάγκη από φαρμακευτική ενίσχυση.

Τα φάρμακα

Υπάρχουν δύο κατηγορίες αντιγριπικών φαρμάκων. Οι αναστολείς της Νευραμινιδάσης και αναστολείς β της Αμανταντίνης . Από το 2009, όλα τα στελέχη γρίπης τα υπεύθυνα για επιδημίες, ήταν ευαίσθητα στους αναστολείς της νευραμινιδάσης (Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir)  και ανθεκτικά στους αναστολείς β της Αμανταντίνης. Για το λόγο αυτό, προς το παρόν και για τις τρέχουσες επιδημίες, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα παράγωγα αυτά.

Στη χώρα μας χρησιμοποιείται το σκεύασμα Tamiflu (Oseltamivir), που είναι δραστικό για τη γρίπη τύπου Α και Β.

Αν υπάρχει ένδειξη, μπορεί να χορηγηθεί και σε πολύ μικρά βρέφη.

Κυκλοφορεί σε κάψουλες, που με την περιεχόμενη  σκόνη έχουμε τη δυνατότητα να παρασκευάσουμε διάλυμα για παιδιά οποιουδήποτε βάρους. (Στην Ελλάδα κυκλοφορούν  κάψουλες των 30, των 45 και των 75 mg. Οι  δόσεις και η διάρκεια χορήγησης σε παιδιά, περιέχονται στο τέλος του κειμένου.

Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση του Tamiflu

Οι πλέον συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, οι έμετοι, ο ήπιος πόνος στο επιγάστριο και το εξάνθημα. Όλα αυτά μαζί δεν παρουσιάζονται σε συχνότητα μεγαλύτερη του 8%.  Σοβαρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, από το Κεντρικό Νευρικό ή άλλα Συστήματα, δεν αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε παιδιά μικρότερα των 12 μηνών καθώς, και σε νεογνά.

Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί από την άλλη κατηγορία φαρμάκων, των αναστολέων της Αμανταντίνης, όμως αυτό, δεν μας απασχολεί προς το παρόν,  διότι τα φάρμακα αυτά, όπως προαναφέρθηκε, δεν χρησιμοποιούνται.

Χημειοπροφύλαξη

Έχουμε αναφέρει παραπάνω ότι ο εμβολιασμός αποτελεί τον πλέον ασφαλή τρόπο για την προστασία από γρίπη, παιδιών αυξημένου κινδύνου και συνεπώς , όταν αναφερόμαστε στην χημειοπροφύλαξη, μόνο σε ειδικές περιπτώσεις αφορά στα παιδιά αυτά, γιατί υποτίθεται ότι έχουν εμβολιασθεί.

Σε περίπτωση επαφής με γρίπη παιδιών υψηλού κινδύνου που δεν εμβολιάσθηκαν, άμεσα μπορούμε να χορηγήσουμε ενδομυϊκά το αδρανοποιημένο εμβόλιο και συγχρόνως να χορηγήσουμε χημειοπροφύλαξη, έως ότου αρχίσει η ανάπτυξη αντισωμάτων . Δεν μπορεί να χορηγηθεί χημειοπροφύλαξη αν το εμβόλιο περιέχει  εξασθενημένους ιούς (επί 14 μέρες μετά την ενδομυϊκή ένεση ή την ρινική ενστάλαξη), διότι αδρανοποιείται .

Άλλα μέτρα προστασίας παιδιών αυξημένου κινδύνου, που δεν έχουν εμβολιασθεί, αλλά και δεν επιτρέπεται για Ιατρικούς λόγους να εμβολιασθούν, είναι τα γενικότερα μέτρα αποφυγής μόλυνσης από το περιβάλλον τους, οικογενειακό ή σχολικό. Τα μέτρα αυτά , είναι ο εμβολιασμός του περιβάλλοντος στο σύνολο, η αποφυγή επαφής με περιορισμό (σχολείο, θέατρα, μέσα μαζικής κυκλοφορίας, κοινωνικές συγκεντρώσεις κ.α.) και τέλος τα αυξημένα μέτρα  προσωπικής υγιεινής.

Που θα χορηγηθεί η χημειοπροφύλαξη

Δεν είναι δυνατόν να απαρυθμίσει κανείς σε έναν πίνακα τις περιπτώσεις που θα χορηγηθεί  χημειοπροφύλαξη, δεδομένου ότι η κάθε περίπτωση έχει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της και ως εκ τούτου η απόφαση έχει το χαρακτήρα της εξατομίκευσης.

Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ’όψιν πάντως είναι:

α) Το μέγεθος του κινδύνου να εκδηλωθεί σοβαρή νόσος ή επιπλοκές στο ίδιο το παιδί ή σε κάποιο ευπαθές άτομο του περιβάλλοντός του.

β) Ο πιθανός κίνδυνος από το φάρμακο με τη μορφή των ανεπιθύμητων ενεργειών.

γ) Η πιθανότητα  ανάπτυξης αντοχής από κακή εφαρμογή των οδηγιών, καθώς και η λανθασμένη δόση ή διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου.

Η ανάπτυξη αντοχής από κακή χρήση του φαρμάκου με ευθύνη του ασθενούς ή και του γιατρού, αποτελεί σημαντικό γεγονός , μια και δεν υπάρχουν αναλλακτικές λύσεις.

Χημειοπροφύλαξη πριν από την έκθεση στη νόσο

  1. Με στόχο την προστασία του φαρμάκου από τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής, η προστασία πριν από την έκθεση θα πρέπει να περιορίζεται σε συγκεκριμένα άτομα, αυστηρά επιλεγμένα, με οδηγό πάντα το συμφέρον του ατόμου, αλλά και την προστασία του φαρμάκου.

Τα άτομα που πρέπει να λάβουν  χημειοπροφύλαξη πριν την έκθεση σε νόσο, σε περίοδο επιδημίας, αναφέρονται στις επόμενες παραγράφους:

  • Παιδιά υψηλού κινδύνου τα οποία έχουν αντένδειξη εμβολιασμού ή ο εμβολιασμός δεν θα αποδώσει, ακόμη και αν εφαρμοσθεί.
  • Εμβολιασθέντες σε χρόνο μικρότερο των δύο εβδομάδων από τον χρόνο που θα εκτεθούν, διότι δεν έχουν ακόμη αναπτύξει αντισώματα.
  • Μέλη της οικογένειας ή άτομα που φροντίζουν παιδιά μικρότερα των δύο ετών ή μεγαλύτερης  ηλικίας, αλλά υψηλού κινδύνου και μη εμβολιασμένα.
  • Μη εμβολιασμένοι  που εργάζονται σε κλειστούς πληθυσμούς παιδιών και ενηλίκων, μεταξύ των οποίων ευρίσκονται και κάποια άτομα ψηλού κινδύνου, μη εμβολιασμένα.
  • Τέλος,  οι γονείς και το περιβάλλον παιδιών υψηλού κινδύνου, όταν υπάρχει υποψία ότι το στέλεχος που κάνει την επιδημία, δεν περιλαμβάνεται μεταξύ των στελεχών γρίπης που περιέχονται στο εμβόλιο.

Χημειοπροφύλαξη μετά την έκθεση σε νόσο

Ο ιός της γρίπης μεταδίδεται από άτομο το οποίο νοσεί, δια μέσου των σταγονιδίων που εκπέμπει με το βήχα , το φτάρνισμα, την ομιλία, αλλά και με τα χέρια.

Η μετάδοση αρχίζει μία μέρα πριν από την εκδήλωση της νόσου και διαρκεί έως και  24  ώρες περίπου, μετά από την πτώση του πυρετού.

Χορηγείται προφύλαξη σε παιδιά ή ενηλίκους υψηλού κινδύνου, καθώς και σε κάθε άτομο το οποίο , για κάποιους λόγους δεν πρέπει να νοσήσει. Αυτή η τελευταία κατηγορία, για κοινωνικούς και επαγγελματικούς λόγους ή για ανελαστικές γενικότερα υποχρεώσεις, θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψιν με ιδιαίτερη προσοχή, για τον κίνδυνο πάντοτε της δημιουργίας αντοχής του ιού στο φάρμακο.

Η απόφαση για χορήγηση oseltamivir με σκοπό την προστασία μετά από έκθεση, θα πρέπει  να λαμβάνεται εντός των πρώτων 48 ωρών από τη στιγμή της επαφής με τον νοσούντα.

Ένας άλλος τρόπος προστασίας ατόμων υψηλού κινδύνου, είναι η θεραπεία του ασθενούς, όταν η επαφή είναι αναπόφευκτη. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται σύντομα η διάρκεια που ο ασθενής μεταδίδει τον ιό.

Τονίζεται ότι η χημειοπροφύλαξη μειώνει, αλλά δεν εξαλείφει εντελώς την πιθανότητα νόσησης μετά από έκθεση, αφ’ενός και ότι την επόμενη ημέρα από τη διακοπή της  χορήγησης του φαρμάκου, το άτομο είναι εκ νέου ευάλωτο από μία νέα μόλυνση. Για τους παραπάνω λόγους, επιβάλλεται η επίσκεψη σε γιατρό, αν εμφανισθεί πυρετός ή άλλα συμπτώματα, ακόμη και αν αυτά δεν παραπέμπουν σε γρίπη.

Η διάρκεια της χημειοπροφύλαξης

Σε περιπτώσεις χημειοπροφύλαξης πριν από την έκθεση, η διάρκεια εξατομικεύεται.

Όταν, για παράδειγμα, το άτομο έχει εμβολιασθεί και δεν έχουν παρέλθει  δύο εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό, η χημειοπροφύλαξη διαρκεί έως ότου συμπληρωθούν οι 14 ημέρες, χρονικό διάστημα που συμπίπτει με την έξοδο αντισωμάτων στον οργανισμό, μετά τον εμβολιασμό.

Στις περιπτώσεις όπου το ευπαθές άτομο συνεχίζει να εκτίθεται, χωρίς να μπορεί να το αποφύγει, ενώ συγχρόνως έχει αντένδειξη εμβολιασμού, τότε η χορήγηση oseltamivir μπορεί να διαρκέσει έως και 42 ημέρες.

Σε περιπτώσεις χημειοπροφύλαξης μετά από την έκθεση

Η χημειοπροφύλαξη διαρκεί επί 7 ημέρες, μετά από την τελευταία επαφή με ασθενή.

Οι δόσεις των φαρμάκων και ο τρόπος χορήγησής τους, για προφύλαξη πριν από την έκθεση σε νόσο, μετά από την έκθεση και για την θεραπεία νόσου, περιέχονται συγκεντρωτικά στο τέλος του κειμένου.

Ποια παιδιά πρέπει να λάβουν θεραπεία νόσου

Η γρίπη είναι ήπια, αυτοϊώμενη ιογενής λοίμωξη , όταν προσβάλλει υγιή παιδιά. Η  χορήγηση zovirax χωρίς κριτήρια , σε κάθε παιδί με ύποπτη ή βεβαιωμένη γρίπη, μπορεί να στερήσει το φάρμακο από κάποιο άλλο παιδί που το έχει ανάγκη, αφ’ενός και αφ’ετέρου, με την αλόγιστη χρήση, κάποια στιγμή θα βρεθεί η κοινωνία με ένα φάρμακο, ανενεργό, όπως συνέβη και με πληθώρα άλ- λων φαρμάκων. ( Σιγά να μην πείσω την Ελληνίδα μητέρα ή ακόμη και τον Παιδίατρο για την επισήμανση αυτή. Οφείλω όμως να την καταχωρήσω)

Οι παρακάτω κατηγορίες παιδιών πρέπει να λάβουν αντιγριπική θεραπεία:

Α. Κάθε παιδί που χρειάζεται που πιθανόν, ένεκα υποκείμενου νοσήματος, πιθανόν θα χρειασθεί νοσηλεία σε Νοσοκομείο

Β. Κάθε παιδί που έχει σοβαρά συμπτώματα, εξελεισσόμενη νόσο ή έχει κάποια επιπλοκή από τη νόσο

Γ. Εμφάνιση νόσου σε παιδί υψηλού κινδύνου, ανεξάρτητα από την ένταση των συμπτωμάτων του και ακόμη από το αν έχει εμβολιασθεί ή όχι

Δ. Κάθε παιδί στο οποίο, για κάποιους λόγους, επιθυμούμε να μειώσουμε τη διάρκεια της νόσου, καθώς και τη μεταδοτικότητα, με την προϋπόθεση ότι η θεραπεία θα δοθεί εντός των πρώτων 48 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Γενικά- και σε όλες τις περιπτώσεις- η θεραπευτική αγωγή οφείλει να χορηγείται πριν από την πάροδο 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, για να είναι αποτελεσματική. Όσο απομακρύνεται χρονικά  από το παραπάνω όριο, η αποτελεσματικότητα είναι μειωμένη.

Παρά ταύτα, έχει κάποιες μεταναλύσεις έχουν δείξει ότι ταχύτερη ίαση και επαναφορά στις καθημερινές δραστηριότητες, παρατηρείται ακόμη και αν η θεραπεία δοθεί πολύ αργότερα από τις 48 ώρες.

Από περιορισμένες μελέτες επίσης έχει φανεί, ότι η oseltamivir, δεν μειώνει τα συμπτώματα ασθενών  με άσθμα.

Όμως είναι βέβαιο ότι μειώνει την συχνότητα των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού, την χρήση αντιοβιοτικών, την ανάγκη νοσηλείας σε ειδικές μονάδες (ΜΕΘ), καθώς και τη θνησιμότητα.

Η χρήση αντιβιοτικών, στο πλαίσιο αντιμετώπισης δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης, πρέπει να αποφασίζεται μετά από την ύπαρξη στοιχείων που να βεβαιώνουν τη λοίμωξη, η δε επιλογή του αντιβιοτικού να γίνεται με βάση την απομόνωση του παθογόνου ή εμπειρικά, ανάλογα με το σύστημα ή το όργανο που έχει προσβληθεί. Τα πιο συνήθη βακτηρίδια είνα: Ο πνευμονιόκοκκος, ο β-αιμολ. στρεπτόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, ο αιμόφιλος τύπου Β, καθώς και ο μη τυποποιημένος αιμόφιλος.

 

Η γρίπη είναι νόσος του αναπνευστικού συστήματος, που οφείλεται στον ιό της γρίπης Α ή Β και προκαλεί επιδημίες σε ολόκληρο τον πλανήτη κάθε χρόνο και σε εποχές του έτους, που διαφέρουν από περιοχή σε  περιοχή.