Εισαγωγή

Το εμβόλιο BCG χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά  το 1921 και έκτοτε  μέχρι σήμερα παραμένει το μοναδικό εμβόλιο κατά της φυματίωσης.

Παρά την ευρύτατη χρήση του, το BCG απέτυχε να αντιμετωπίσει τη φυματίωση, η οποία μάλιστα το 1993 χαρακτηρίσθηκε παγκόσμια απειλή από τον Π.Ο.Υ.

Είναι εμβόλιο που κατά κύριο λόγο προστατεύει παιδιά από τις σοβαρές κυρίως μορφές της φυματίωσης που είναι η μηνιγγίτιδα και η κεγχροειδής φυματίωση και όχι με απόλυτη επιτυχία, ενώ δεν είναι προστατευτικό έναντι της πνευμονικής φυματίωσης που είναι η κατ’εξοχήν μορφή φυματίωσης των ενηλίκων και αυτή που μεταδίδει κυρίως τη νόσο.

Το εμβόλιο BCG εφαρμόζεται ακόμη σήμερα σε 157 χώρες σε ολόκληρο το κόσμο. Σε πολλές από τις παραπάνω χώρες η προσφορά του είναι περιορισμένη, σε βαθμό που με βεβαιότητα το ισοζύγιο κόστος – όφελος κλείνει προς την πλευρά του κόστους.

Το 1994 η IUATLD (Intern. Union Against Tuberculosis and Lung Diseases) έθεσε τα κριτήρια που πρέπει να πληρεί μία χώρα για να διακόψει τον εμβολιασμό. Τα κριτήρια αυτά ήταν κατά κοινή ομολογία ιδιαίτερα αυστηρά, παρά ταύτα μερικές αναπτυγμένες χώρες τα πληρούσαν ή τα πληρούσαν μερικώς και διέκοψαν τον εμβολιασμό. Τα κριτήρια αυτά είχαν επιδημιολογική βάση, όμως ποτέ μέχρι σήμερα δεν έγινε μία μελέτη της αποτελεσματικότητας του εμβολίου σε συσχέτιση με το οικονομικό του κόστος. Οι νέες εποχές, οι εποχές της οικονομικής ύφεσης, καθιστούν ιδιαίτερα επιβεβλημένο τον σχεδιασμό και την εκτέλεση τέτοιων μελετών και αυτό αφορά σε  όλα τα εμβόλια.

Για χώρες αναπτυσσόμενες το εμβόλιο BCG θεωρείται, παρά τα μειονεκτήματά του, ότι είναι αποτελεσματικό στα παιδιά, όταν γίνει αμέσως μετά τη γέννηση. Παρά ταύτα, ένα νέο εμβόλιο με υψηλότερο ποσοστό προστασίας, αναμένεται και αποτελεί προσδοκία που θα σώσει εκατομμύρια ζωές.

Στις αναπτυγμένες χώρες όπου το  σημερινό εμβόλιο δεν αντισταθμίζει το κόστος εμβολιασμού γιατί ο επιπολασμός της νόσου είναι χαμηλός, ένα νέο εμβόλιο αναμένεται ότι θα διακόψει τελείως τη μεταδοτικότητα των ενηλίκων φυματικών, σε βαθμό που θα μπορούσε θεωρητικά να εξαφανίσει τη νόσο.

Για τη δημιουργία ενός νέου, αποτελεσματικού εμβολίου, έχουν διατεθεί πολλά χρήματα αυτή τη στιγμή και αναμένεται ότι θα είναι διαθέσιμο σε 5-7 χρόνια από σήμερα. Το νέο αυτό εμβόλιο  θα είναι πιο αποτελεσματικό,  σε βαθμό που θα συμβάλλει στην χάραξη διεθνώς μίας πετυχημένης στρατηγικής για τον έλεγχο της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από φυματίωση.

Έως τότε, αναφορικά με το υπάρχον σήμερα αντιφυματικό εμβόλιο και ανεξάρτητα από επιδημιολογικά στοιχεία, μία οικονομική εκτίμηση του κόστους προς το όφελος θα παίξει ένα σημαντικό ρόλο και θα βοηθήσει τις κυβερνήσεις των κρατών να πάρουν τις πιο σωστές αποφάσεις για την πολιτική εμβολιασμού. Να συνεχίσει δηλαδή το εμβόλιο να αποτελεί εργαλείο σε ένα γενικότερο αντιφυματικό πρόγραμμα ως έχει; Να τροποποιηθεί ο στόχος του εμβολιασμού ή ακόμη και να διακοπεί ο εμβολιασμός; Όλα αυτά με ή και χωρίς συσχέτιση με τις οδηγίες του 1994 της IUATLD, που είναι κατά κάποιο τρόπο και ξεπερασμένες. Άλλωστε όλοι γνωρίζαμε ότι η οδηγία αυτή του 1994, ακολούθησε με διαφορά μερικών μηνών τη βασική οδηγία του ΠΟΥ «STOP TB AT THE SOURCE». Αυτό συνέβη διότι  η Διεθνής Ένωση Κατά της Φυματίωσης προσπάθησε να αποφύγει μία ομαδική κατάργηση του εμβολιασμού. Τα διάφορα κράτη θα επιχειρούσαν στροφή προς την εστία μόλυνσης και θα καταργούσαν τον εμβολιασμό. Κάτι τέτοιο θα ήταν άκρως επικίνδυνο αν συνέβαινε και σε κάποιες αναπτυσσόμενες χώρες.

Επιδημιολογικά στοιχεία – Σκοπός της μετανάλυσης

Η φυματίωση προκαλείται από βακτηρίδια που ανήκουν στην οικογένεια των μυκοβακτηριδίων που αριθμεί περίπου 80 μέλη .

Από αυτά τα περισσότερα (78), ανήκουν στην μεγάλη ομάδα των ατύπων ή καλύτερα περιβαλλοντικών μυκοβακτηριδίων, που βρίσκονται στο περιβάλλον (νερό, σκόνη, λάσπη, προϊόντα που προκύπτουν από καθαρισμό πτηνοτροφείων, χοιροστασίων, περιττώματα πτηνών κ.α). Ο άνθρωπος προσβάλλεται και νοσεί από αυτά υπό προϋποθέσεις, που κατά βάση είναι η πτώση της άμυνας ως αποτέλεσμα χρόνιων νοσημάτων που προκαλούν ανοσοκαταστολή (AIDS, κακοήθη νοσήματα) ή ιατρογενούς ανοσοκαταστολής.  Τα παιδιά συνήθως εμφανίζουν  φλεγμονές των επιπολής λεμφαδένων, ιδιαίτερα τα μικρότερα των 3 ετών.  Τα περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια είναι ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα και για  το λόγο αυτό η θεραπεία των επιπολής λεμφαδένων που προσβλήθηκαν από τέτοια μυκοβακτηρίδια, είναι η χειρουργική αφαίρεση.

Σε ότι αφορά στη φυματίωση, το 95-97% οφείλεται στο tuberculosis, ενώ το υπόλοιπο μικρό ποσοστό μοιράζονται το bovis, mycroti και africanum. Η μετάδοση γίνεται από σταγονίδια πάσχοντος ενηλίκου με εντόπιση τον πνεύμονα. Όλες οι άλλες εντοπίσεις με εξαίρεση τη φυματίωση του λάρυγγα, δεν εμφανίζουν μεταδοτικότητα, συμπεριλαμβανομένης και της φυματιώδους πλευρίτιδας. Τα παιδιά, με εξαίρεση την κεγχροειδή επί εφήβων και σπανιότερα επί βρεφών, δεν μεταδίδουν τη νόσο, γιατί πολύ σπάνια δημιουργούν κοιλότητες (σπήλαια) στον πνεύμονα. Όταν δεν υπάρχουν σπήλαια ο αριθμός των μυκοβακτηριδίων που αποβάλλονται είναι πολύ μικρός, μη ικανός να προκαλέσει μόλυνση. Μετάδοση με αντικείμενα, όπως είδη εστίασης, μπορεί να συμβεί, δεν είναι όμως συχνή, διότι τα τυχόν καταπινόμενα μυκοβακτηρίδια καταστρέφονται από το γαστρικό υγρό.

Ο λόγος που έγινε αναφορά στον τρόπο διασποράς της φυματίωσης, είναι για να τονισθεί παρακάτω ότι το εμβόλιο BCG το οποίο δεν είναι ικανό να αντιμετωπίσει πνευμονική φυματίωση σε ενηλίκους, δεν κατόρθωσε επί 90 χρόνια να επηρεάσει την επίπτωση της φυματίωσης διεθνώς.

Η φυματίωση αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας διεθνώς και εμφανίζει έξαρση από τα μέσα της δεκαετίας του 1980. Η έξαρση αυτή συνδέθηκε με το σύνδρομο της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, διότι είναι γνωστό ότι τα δύο νοσήματα συνυπάρχουν. Είναι επίσης γνωστό ότι άτομα που πάσχουν από AIDS, χάνουν τη ζωή τους από μυκοβακτηρίδια πολύ συχνά.  Το 1992 ο ΠΟΥ χαρακτήρισε τη φυματίωση ως ιδιαίτερη απειλή για την ανθρωπότητα και σήμανε συναγερμό.

Υπολογίζεται ότι κατά την 20ετία 2000-2020 θα μολυνθούν περίπου 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι διεθνώς. Από αυτά τα άτομα 200 εκατομμύρια θα εμφανίσουν νόσο και 35 εκατομμύρια θα πεθάνουν, αν δε ληφθούν δραστικότερα μέτρα για την καταπολέμηση της νόσου. Εάν οι παραπάνω προβλέψεις επιβεβαιωθούν, η φυματίωση θα διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην εξαθλίωση των ήδη εξαθλιωμένων αναπτυσσόμενων χωρών.

Διάφορα μέτρα ελήφθησαν  διεθνώς με κύριο άξονα την αναζήτηση της εστίας μόλυνσης όπως προαναφέρθηκε, με τη σύγχρονη εφαρμογή DOTS (Directly Observed Treatment, Short course).  H χημειοπροφύλαξη των   μολυνθέντων και η πρόληψη με το εμβόλιο BCG θεωρήθηκαν ως μέτρα βοηθητικά,  όπου η χημειοπροφύλαξη αποδίδει κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες, ενώ το εμβόλιο  στις αναπτυσσόμενες.

Από το 1921, πρώτη εφαρμογή του BCG, έως σήμερα εμβολιάσθηκαν περίπου 4 δισεκατομμύρια παιδιά, που σημαίνει ότι το 80% των παιδιών σε ολόκληρο τον κόσμο έχει εμβολιασθεί με BCG. Παρά ταύτα και ενώ η κάλυψη του πληθυσμού της γης με BCG είναι μεγαλύτερη από τα περισσότερα εμβόλια, εν τούτοις το μόνο λοιμώδες νόσημα που δεν έχει περιορισθεί αλλά αντίθετα συνεχίζει να εξαπλώνεται, είναι η φυματίωση.

Η προστασία που προσφέρει εξαρτάται από παρά πολλούς παράγοντες και  ποικίλει από περιοχή σε περιοχή, σε βαθμό που  κυμαίνεται από 0%- 90%, σύμφωνα με διάφορες μελέτες, κάτι που δεν συμβαίνει με οποιοδήποτε άλλο εμβόλιο.

Για όλους τους παραπάνω λόγους όλη η προσπάθεια στρέφεται διεθνώς στην παραγωγή ενός νέου αποτελεσματικού εμβολίου που κατά κύριο λόγο θα χρησιμοποιηθεί σε αναπτυσσόμενες χώρες.

Στις αναπτυγμένες χώρες, αντίθετα, η επίπτωση της φυματίωσης μειώνεται με διατήρηση αυξημένων δεικτών σε ορισμένους θυλάκους όπου κατοικούν οικονομικές μειονότητες (μετανάστες, ROMA, χρήστες τοξικών ουσιών και πάσχοντες από AIDS). Σε αυτές λοιπόν τις χώρες, μεσούσης της διεθνούς οικονομικής κρίσης, η συνέχιση του εμβολιασμού με το υπάρχον εμβόλιο πρέπει να επανεξετασθεί υπό το πρίσμα του κόστους σε σχέση με το όφελος που προκύπτει  και όχι με βάση μόνο τα επιδημιολογικά στοιχεία.

Μία τέτοια μελέτη θα μπορούσε να οδηγήσει την IUATLD  σε αναθεώρηση της υπάρχουσας οδηγίας.

Μέθοδος

Η οικονομική επιβάρυνση από την εφαρμογή του εμβολίου BCG έγινε με αναζήτηση στο PubMed και στο Embase databases με τη χρήση των λέξεων:  «Tb meningitis», «Milliary tb», «BCG», «tuberculosis» και «cost-effectiveness» ή «cost benefits» ή «cost- utility» ή «economic cost» ή «economic evaluation» ή «Benefits» και «vaccination» ή «immunization». Περιλήφθησαν μόνο μελέτες που δημοσιεύτηκαν μετά από κρίση και το θέμα τους ήταν στα πλαίσια των λέξεων αναζήτησης που προαναφέρθηκαν.

Αποτελέσματα

Μεταξύ του 1975 και του 2011, απομονώθηκαν 219 άρθρα σύμφωνα με τις λέξεις κλειδιά που προαναφέρθηκαν. Από αυτές οι 13 εστίαζαν στο κόστος του εμβολίου BCG ή και το κόστος από τη χρήση ενός νέου εμβολίου  μεταξύ αυτών που βρίσκονται σε στάδιο εξέλιξης προς παραγωγή νέου εμβολίου, που αναμένεται ότι θα υπερτερεί κατά πολύ του υπάρχοντος. Οι 11/13 μελέτες αφορούσαν σε κόστος/όφελος του εμβολίου σε κράτη και οι 2/13 σε παγκόσμιο επίπεδο. Δύο προερχόταν από στην Ασία, δύο από την Αμερική, έξι από την Ευρώπη και μία από την Αφρική. Μία αφορούσε αναπτυσσόμενη χώρα και οι υπόλοιπες αναπτυγμένες.

Μελέτη από τη Μ.Βρετανία (Stilwell. J.A, 1976), καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ο γενικός εμβολιασμός σε ηλικία 13 ετών είναι αντιοικονομικός και για το λόγο αυτό καταργήθηκε. Αντικαταστάθηκε από τον επιλεκτικό εμβολιασμό ατόμων  υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης, όπως μετανάστες προερχόμενοι από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης ή παιδιά που επισκέπτονται συχνά τις χώρες αυτές.

Από την Τσεχία (Trnka L, 1993), καταλήγει στο συμπέρασμα ότι υπερτερεί ο επιλεκτικός εμβολιασμός σε παιδιά υψηλού κινδύνου για φυμ. μόλυνση του γενικευμένου εμβολιασμού, καθώς και  ότι η ανεύρεση των παιδιών που μολύνθηκαν και χρειάζονται χημειοπροφύλαξη είναι ευκολότερη όταν αυτά δεν έχουν εμβολιασθεί. Η χημειοπροφύλαξη στα παιδιά αυτά είναι οικονομικότερη του εμβολιασμού. Επίσης στη μελέτη αναγνωρίζεται ότι στην Τσεχία ο καθορισμός  του βαθμού κινδύνου για μόλυνση συνάντησε δυσκολίες. Είναι προτιμότερα τα ανιχνευτικά προγράμματα. Για το λόγο αυτό ο εμβολιασμός αντικαταστάθηκε από πρόγραμμα ανίχνευσης.

Στην Φινλανδία (Hersh A.L 2003) διαπιστώνεται επίσης ότι ο επιλεκτικός εμβολιασμός είναι πλέον οικονομικός. Ξεκινάει από US$ 323 και καταλήγει   έως US$ 38 για κάθε περίπτωση που προλαμβάνεται, ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου των εμβολιασμένων που ήταν στο δείγμα.

Στην Ιαπωνία ο γενικός εμβολιασμός των νεογνών εισήχθη το 1951. Με την πάροδο των ετών επήλθε σημαντική μείωση της φυματίωσης των παιδιών ανάλογη των πλέον προηγμένων Ευρωπαϊκών Κρατών. Διαβάθμισαν την αποτελεσματικότητα του BCG  από 40 – 80% και διαπίστωσαν ότι ακόμη και με προστασία 80% του εμβολίου η θεραπεία κάποιων παιδιών που μολύνθηκαν ήταν πιο χαμηλού κόστους του εμβολίου. Ο εμβολιασμός διεκόπη μετά από το υψηλό κόστος και την περιορισμένη απόδοση. Συνιστούν το εμβολιασμό σε περιπτώσεις κινδύνου ενδοοικογενειακής μόλυνσης, σε περιπτώσεις όπου στο περιβάλλον υπάρχει πολυανθεκτική φυματίωση, σε άστεγους και προερχόμενους από χώρες με υψηλή επίπτωση (Rahman M, 2002).

Σε μελέτη στην  Ολλανδία (Altes H.K, 2009), διαπιστώθηκε ότι η φυματινοαντίδραση  ως ανίχνευση LTBI και η χορήγηση χημειοπροφύλαξης, είναι οικονομικότερη λύση ακόμη και του εμβολιασμού ατόμων  υψηλού κινδύνου.

Η Ζάμπια αποτελεί μία από της Αφρικανικές χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης (247 περιπτώσεις/ 100.000) και τα υψηλότερα ποσοστά συνύπαρξης φυματίωσης και AIDS. Εμβολιάζονται όλα τα νεογνά και δεν υπάρχει καμία περίπτωση μεταβολής διότι δεν υπάρχουν άτομα υψηλότερου ή χαμηλότερου κινδύνου για φυματ. μόλυνση. Η προστασία είναι μικρή και υπολογίζουν σε ένα νέο εμβόλιο ισχυρό. Αυτό το νέο εμβόλιο  υπολογίζεται ότι θα έχει ως αποτέλεσμα ανά 100.00 εμβολιασμούς τη μείωση 200 περιπτώσεων φυματίωσης και 90 θανάτων. Άρα σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης, μόνο ένα νέο αποτελεσματικό εμβόλιο, αναμένεται ότι θα είναι και οικονομικό. Στις χώρες αυτές ούτε το BCG, ούτε η χημειοπροφύλαξη των μολυνθέντων, έχουν ελπιδοφόρο αποτέλεσμα.

Σε ότι αφορά στο επανεμβολιασμό, δεν συνιστάται, όπως αποδείχθη από μελέτη στην Τσεχία, στην Ιαπωνία και την Αυστρία. Ακόμη και με προστασία του εμβολίου 90% η θεραπεία του ασθενή είναι 300% οικονομικότερη.

Από τις ΗΠΑ ο Nettleman MD (1997), διαπιστώνει ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος για φ.μόλυνση σε ομάδες αυξημένου κινδύνου, είναι οικονομικότερος και ασφαλέστερος  του BCG.

Σχόλια των ειδικών

Από τα παραπάνω μπορεί κανείς αβίαστα να συμπεράνει ότι:

Το εμβόλιο BCG  είναι το πλέον αμφιλεγόμενο μεταξύ όλων των εμβολίων, σε βαθμό που πολλές χώρες αναθεωρούν τη  στρατηγική αντιμετώπισης της φυματίωσης σε ότι το αφορά ή ακόμη προβληματίζονται για την αποδοτικότητά του σε σχέση με το κόστος του.

• Σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης (Αφρική, Ασία, Δυτ. Ειρηνικός), το υπάρχον εμβόλιο πρέπει να συνεχίσει να χορηγείται κατά τη γέννηση.
• Σε χώρες με χαμηλή επίπτωση φυματίωσης, ο επιλεκτικός εμβολιασμός είναι οικονομικότερος.
• Στις παραπάνω χώρες, πιθανόν πιο οικονομικά είναι τα επιλεκτικά προγράμματα ανίχνευσης με φυματινοαντίδραση και  χημειοπροφύλαξη στα θετικά, έναντι του εμβολιασμού.
• Ο επανεμβολιασμός  είναι αντιοικονομικός και μη αποδοτικός. Στην Ευρώπη ήδη έχει διακοπεί από ετών.
• Ένα νέο εμβόλιο ελπίζουμε ότι  θα είναι σε θέση να τεθεί στην υπηρεσία της ανθρωπότητας για την αντιμετώπιση της φυματίωσης.

Το εμβόλιο BCG χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά  το 1921 και έκτοτε  μέχρι σήμερα παραμένει το μοναδικό εμβόλιο κατά της φυματίωσης…